Consentement éclairé

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Je soussigné(e),

certifie avoir reçu du Docteur Thierry Ballet les informations nécessaires concernant l'intervention chirurgicale qui a été programmée le
et notamment :

J'ai eu la possibilité de poser toutes les questions que je souhaitais. Le Docteur Ballet a fourni des réponses claires à toutes mes questions (et éventuellement à celles d'un accompagnant). Il m'a invité à noter les questions qui me viendraient encore à l'esprit, et m'a donné la possibilité de les poser avant l'intervention par mail, téléphone ou lors de mon admission.

Fait à Uccle, le

(Lu et approuvé)

Signature :